Inscription volontaire pour le Centre Nutrition Clinique Naturalpha

Coordonnées

Nom *
Prénom *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Pays *
Téléphone en France*
Téléphone en Belgique*
Mobile en France
Mobile en Belgique
Email

Données personnelles

Sexe *	Masculin Féminin
Date de naissance *	(format jj/mm/aaaa)
Situation familiale	En couple Seul
Nombre d'enfants
Poids (en kg) *
Taille (en cm) *
Catégorie socioprofessionnelle	Agriculteur exploitant, secteur primaire Employé Artisan, commerçant, chef d’entreprise Ouvrier Cadre Retraité Profession intermédiaire Sans activité professionnelle Autre
Origine ethnique	Caucasien (Europe, Amérique du Nord et du Sud, Afrique de Nord, Pays de l'Est) Noir Asiatique Autre (préciser) :

Questionnaire général

Comment avez-vous eu connaissance du Centre ?

Affichage Tractage Internet Bouche à oreille Presse papier Réponse à annonce Autre Préciser le lieu / site / journal / réf. annonce / si autre :

Consommation de tabac

Fumez-vous actuellement ?

Oui - Occasionnellement Oui - Moins de 5 cigarettes par jour Oui - Plus de 5 cigarettes par jour Non - J'ai déjà fumé Préciser l'année d'arrêt :
Non - Je n'ai jamais fumé

Consommation d'alcool

Combien de verres d’alcool consommez-vous par jour en moyenne ?
(Un verre d'alcool équivaut à 25 cl de bière ou cl de vin ou 2cl d'alcool fort)

Aucun Occasionnellement 1 à 3 verres par jour Plus de 3 verres par jour

Allergies

Avez-vous des allergies ?	Oui Non
Si oui, de quel(s) type(s)
	Préciser :	Manifestations (rougeurs, démangeaisons… choc anaphylactique)	Année du diagnostic ou de l'évènement	Par qui (médecin traitant…, hôpital)
Médicamenteuse
Alimentaire
Au pollen
Autres (préciser) :

Activité physique

Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) sportive(s) ?	Oui Non
Si oui, préciser la fréquence	Moins de 1 h par semaine Entre 1 h et 4 h par semaine Plus de 4 h par semaine
Quel(s) type d'activité(s)

Comportement alimentaire

	Plusieurs fois par jour	Une fois par jour	2-3 fois par semaine	Plus rarement	Jamais
Pâtes, riz, pomme de terre
Légumes, crudités
Fruits
Quiches, pizzas
Charcuterie
Viande
Poissons
Laitages
Biscuits, chocolat
Viennoiseries
Compléments alimentaires/Probiotiques

Si vous êtes une femme, merci de répondre à la question suivante :

Étes-vous ménopausée	Oui Non
Si non, quel est votre mode de contraception ?	Aucune Orale (préciser le nom) : Autre (préciser) :

Les questions suivantes concernent votre état de santé et restent facultatives :

Médicaments

Prenez-vous des médicaments	Oui Non
Si oui, merci de préciser

État de santé

Avez-vous été et/ou êtes-vous confronté aux problèmes de santé suivants ?

Coeur et vaisseaux
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Hypertension artérielle
Problème cardiaque
Autre
Troubles du métabolisme / système endocrinien
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Diabète
Cholestérol
Thyroïde
Autres
Appareil respiratoire
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Difficulté à respirer
Bronchite chronique
Asthme
Autres
Appareil digestif
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Constipation
Diarrhée
Brûlures d'estomac
Autres
Muscles et squelette
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Ostéoporose
Douleurs aux articulations/arthrose
Fractures
Autres
Oncologie
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Type de cancer
Neurologie
	Si oui, cochez cette case	Année du diagnostic
Migraines, maux de têtes importants récurrents
Dépression
Parkinson
Troubles de la mémoire
Autres
Antécédents chirurgicaux
	Oui
	Préciser lesquels	Année du diagnostic
Antécédent 1
Antécédent 2
Antécédent 3
Antécédent 4
Antécédent 5

Souhaitez-vous apporter des compléments d’informations sur votre état de santé ?

Centre Nutrition Clinique Naturalpha

Volontaires

Inscription test